市醫(yī)保局 信息手段提升基金監(jiān)管質(zhì)效

　　本報訊 （記者 林晨） 記者8月14日從市醫(yī)保局了解到，今年來，市醫(yī)保局積極創(chuàng)新監(jiān)管理念，持續(xù)強化數(shù)據(jù)賦能，推進監(jiān)管關(guān)口前移，探索運用信息技術(shù)提升基金監(jiān)管質(zhì)效。

　　該局加快推進應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，在全省統(tǒng)一的23類審核規(guī)則基礎(chǔ)上，積極做好醫(yī)保智能審核知識庫、規(guī)則庫的更新和本地化應(yīng)用，建立了事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管緊密銜接的全流程、全鏈條基金安全防控體系。積極推動一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)對接醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，部署應(yīng)用事前提醒功能，持續(xù)推進系統(tǒng)升級和規(guī)則優(yōu)化，在申報費用前對醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單進行智能預(yù)審、自查，提醒醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，將不合規(guī)費用攔截在發(fā)生之初，避免和減少違規(guī)費用上傳。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)持續(xù)強化事中智能審核，全量審核定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用，加強線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全流程審核管理，健全智能審核和監(jiān)控提示疑點問題的核查處理機制，以及違規(guī)資金拒付和追回流程，確保違法違規(guī)問題得到有效處理，減少醫(yī)保基金的違規(guī)支付結(jié)算。我市還成功爭取醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管國家級試點，積極推進建設(shè)大數(shù)據(jù)模型進行篩查分析，精準(zhǔn)鎖定欺詐騙保問題線索。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了部分輕癥住院等違法違規(guī)線索，并按工作流程進行核查。